بیماری نقرس را بشناسید
تعریف
نقرس (که در صورت مبتلا شدن شست پا به آن نقرس پا نیز گفته میشود) نوعی بیماری است که حملات پیاپی آرتروز التهابی حاد —نوعی ورم مفاصل همراه با سوزش، التهاب و قرمزی— معمولاً از ویژگی‌های آن است. مفصل متاتارسوفالانژیال در ابتدای شست پا متداول ترین ناحیه ابتلا به این بیماری است (حدود ۵۰٪ از موارد را شامل میشود). با این حال، این بیماری می‌تواند در قالب توفوس، سنگ کلیه، یا سنگ کلیه اوراتی نیز ظاهر شود. عامل این بیماری افزایش میزان اسید اوریک در خون است. اسید اوریک باعث ایجاد کریستال میشود، و کریستال‌ها در مفاصل، تاندون‌ها و بافتهای اطراف رسوب می‌کند. در صورت مشاهده این کریستال‌های خاص در مایع مفصلی، از ابتلا به این بیماری اطمینان حاصل میشود. درمان با داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAID)، استروئید، یا کلشیسین باعث بهبود سندرم‌های بیماری میشود. پس از اینکه حمله حاد این بیماری فروکش کرد، میزان اسید اوریک را معمولاً با ایجاد تغییراتی در سبک زندگی کاهش می‌دهند، و در مواردی که حملات پیاپی وجود دارد، مصرف آلوپورینول یا پروبنسید از افزایش آن در دراز مدت جلوگیری می‌کند. ابتلا به نقرس در دهه‌های اخیر افزایش یافته است، به طوری که حدود ۱ تا ۲٪ از جمعیت غرب در دورانی از زندگی شان به آن مبتلا می‌شوند. این افزایش را به دلیل زیاد شدن عوامل خطرزا در جمعیت می دانند، مانند سندرم متابولیک، امید به زندگی طولانی تر و تغییر در رژیم غذایی. نقرس را در تاریخ با نام «بیماری پادشاهان» یا «بیماری ثروتمندان» می‌شناختند.
علائم و نشانه ها
نقرس می‌تواند به شکل‌های مختلف ظاهر شود، گرچه متداول ترین آن حملات پیاپی آرتروز التهابی حاد (نوعی ورم مفصل همراه با سوزش، التهاب و قرمزی) می‌باشد. درد در محل اولین مفصل متاتارسوفالانژیال (محل اتصال شست پا به کف پا) اولین تظاهر بیماری در حدود نیمی از مبتلایان به نقرس است. این نشانه (درد در محل اتصال شست پا به کف پا) پوداگرا podagra نامیده میشود. مفاصل دیگر نیز مانند پاشنه‌ها، زانوها، مچ‌ها و انگشتان ممکن است به این بیماری مبتلا شوند. درد مفاصل معمولاً پس از ۲ تا ۴ ساعت و در طول شب شروع میشود. دلیل شروع آن در شب این است که دمای بدن در آن زمان پایین تر می‌باشد. علائم دیگر ممکن است در موارد معدودی همراه با درد مفصل بروز کنند، مانند خستگی و تب شدید. افزایش طولانی مدت میزان اوریک اسید (هایپراوریسمی) می‌تواند باعث بروز علائم دیگری شود، از جمله رسوبات سفت و بی درد کریستال‌های اسید اوریک که به توفوس معروف اند. توفوس شدید می‌تواند به علت سائیدگی استخوان منجر به آرتروز مزمن شود افزایش میزان اسید اوریک ممکن است منجر به رسوب کردن کریستال‌ها درکلیه ها شود، و باعث ایجاد سنگ و سنگ کلیه اوراتی گردد.
علل و عوامل خطرساز
هایپراوریسمی علت اصلی نقرس می‌باشد، که می‌تواند به دلایل مختلفی رخ دهد، از جمله رژیم غذایی، استعداد ژنتیکی، یا دفع ناقص اورات، یعنی نمک‌های اسید اوریک. دفع ناقص اوریک اسید توسط کلیه‌ها عامل اصلی هایپراوریسمی است که حدود ۹۰٪ موارد را شامل میشود؛ از طرف دیگر، تولید بیش از حد آن حدود ۱۰٪ موارد را تشکیل می‌دهد. حدود ۱۰٪ از افراد دارای هایپراوریسمی در دوره‌ای از زندگی خود به نقرس مبتلا می‌شوند. با این حال، خطر آن بسته به درجه هایپراوریسمی متغیر است. وقتی میزان آن بین ۴۱۵ تا ۵۳۰ μmol/l ۷( تا ۹/۸ میلی گرم در دسی لیتر) باشد، خطر ۵/۰٪ در سال است، در حالی که در موارد بالای ۵۳۵μmol/l (۹ میلی گرم در دسی لیتر)، خطر ۵/۴٪ در سال است.
سبک زندگی
عوامل وابسته به رژیم غذایی حدود ۱۲٪ از موارد ابتلا به نقرس را شامل میشود، و ارتباطی خاص با مصرف الکل، نوشیدنی‌های حاوی فروکتوز، گوشت و غذاهای دریایی دارد. عوامل دیگر عبارتند از تروما و جراحی. مطالعات اخیر نشان داده است عوامل تغذیه‌ای که زمانی مرتبط دانسته می‌شد در واقع شامل مصرف سبزیجات سرشار از پورین (مانند لوبیا، نخود، عدس و اسفناج) و پروتئین کامل نمی‌شود. مصرف قهوه، ویتامین ث و فراورده‌های لبنی، همراه با ورزش، ظاهراً خطر ابتلا به این بیماری را کاهش می‌دهد. تصور میشود دلیل آن تا حدودی به علت اثر آنها در کاهش مقاومت به انسولین باشد.
ژنتیک
ابتلا به نقرس تا حدی ژنتیکی است، که حدود ۶۰٪ از تنوع ژنتیکی در میزان اسید اوریک را تشکیل می‌دهد. سه ژن با نام‌های SLC2A9، SLC22A12 و ABCG2 یافت شده‌اند که با نقرس ارتباط متداول دارد، و تنوع آنها می‌تواند خطر ابتلا به آن را حدوداً دو برابر کند. با از بین رفتن عملکرد ژن‌های SLC2A۹ و SLC22A۱۲، جذب اورات کاهش یافته و اورات اضافی ترشح میشود و سبب هایپراوریسمی وراثتی می‌گردد. تعدادی از اختلالات نادر ژنتیکی، مانند نفروپاتی هایپراوریسمی جوانی خانوادگی، بیماری کلیوی کیستی مدولاری، بیش فعالیت سنتتاز فسفوریبوزیل پیروفسفات، و نقص هایپوکزانتین-گوانین فسفوریبوزیل ترنسفرات چنانکه در سندرم لش نیهان مشاهده میشود، با نقرس مرتبط هستند.
بیماری‌ها
نقرس غالباً همراه با بیماری‌های دیگر بروز می‌کند. سندرم متابولیک، ترکیبی از چاقی شکم، زیادی فشار خون، مقاومت به انسولین و میزان غیرعادی لیپید، در حدود ۷۵٪ از موارد ظاهر میشود. بیماری‌های دیگری که از عوارض نقرس می‌باشند عبارتند از: پلی سایتمی، مسمویت سرب، نارسایی کلیه، کم خونی همولیتیک، پسوریازیس و پیوند اندام. اگر شاخص توده بندی در مردان بیش از ۳۵ یا برابر با آن باشد، خطر ابتلا به نقرس سه برابر میشود. قرارگیری در معرض سرب به طور مداوم و الکل آلوده به سرب به دلیل اثر مضری که روی عملکرد کلیه‌ها می‌گذارند، جزء عوامل خطرزای نقرس هستند. سندروم لش نیهان اغلب با آرتروز نقرسی همراه است.
داروها
داروهای ادرارآور با حملات نقرس در ارتباط بوده است. با این حال، به نظر نمی‌رسد هیدروکلروتیازید با دز کم باعث افزایش خطر ابتلا به آن شود. داروهای دیگری که با این بیماری در ارتباط بوده‌اند عبارتند از نیاسین و آسپیرین (اسید استیل سالیسیلیک). داروهای سرکوبگر سیستم ایمنی، سیکلوسپورین و تاکرولیموس نیز با خطر ابتلا به نقرس در ارتباط هستند، بخصوص زمانی که داروهای سرکوبگر سیستم ایمنی همراه با هیدروکلروتیازید مصرف شوند.
درمان بیماری
هدف اصلی از درمان، فرونشاندن علایم یک حمله حاد می‌باشد. از طریق مصرف داروهای مختلفی که به منظور کاهش سطوح اسید اوریک سرمی استفاده می‌شوند می‌توان از تکرار حملات جلوگیری نمود. اعمال یخ به مدت ۲۰ الی ۳۰ دقیقه و چندین مرتبه در روز باعث کاهش درد میشود. از جمله گزینه‌های موجود برای درمان شرایط حاد شامل داروهای ضدّ التهابی غیراستروئیدی (NSAIDها)، کلشیسین و استروئیدها می‌باشد، در حالی که گزینه‌های موجود برای پیشگیری شامل آلوپورینول، فبوکسوستات و پروبنسید می‌باشد. کاهش سطوح اسید اوریک می‌تواند این بیماری را درمان کند. درمان بیماری‌های همراه بیمار نیز از اهمیت زیادی برخوردار است.
NSAID ها
NSAIDها، درمان معمول و درجه نخست برای نقرس به حساب می‌آیند، و هیچکدام از عامل‌های NSAID خاص دارای تأثیر بسیار بیشتر یا بسیار کمتر از عامل‌های NSAID دیگر نمی‌باشد. بهبود شرایط بیمار ممکن است ظرف چهار ساعت اول پس از مصرف دارو مشاهده شود، و ادامه درمان به مدت یک تا دو هفته توصیه می‌گردد. اما با این حال، این داروها برای بیمارانی که دچار مشکلات پزشکی خاص دیگر نظیر خون‌ریزی معدی روده‌ای، عملکرد نامناسب کلیه‌ها، یا عملکرد نامناسب قلب می‌باشند، توصیه نمی‌گردد. با وجود آنکه از لحاظ تاریخی، ایندومتاسین رایج‌ترین NSAID استفاده شده بوده است، یک داروی جایگزین نظیر ایبوپروفن، می‌تواند در غیاب تأثیرگذاری بهتر، به دلیل عوارض جانبی کمتر آن ترجیح داده شود. برای آن دسته از بیمارانی که در معرض عوارض جانبی معدیNSAIDها قرار دارند، می‌توان یک مهارکننده پمپ پروتون اضافی را نیز تجویز نمود.
کلشیسین
کلشیسین برای آن دسته از بیمارانی که قادر به تحمل NSAIDها نمی‌باشند یک داروی جایگزین می‌باشد. عوارض جانبی آن (در درجه نخست، آشفتگی معدی روده‌ای) استفاده از آن را محدود می‌کند. اما با این حال، آشفتگی معدی روده‌ای به دوز مصرفی بستگی دارد، و احتمال دچار شدن به آن را می‌توان با استفاده از دوزهای مصرفی کمتر ولی همچنان مؤثر، کاهش داد. کلشیسین می‌تواند با برخی از داروهای تجویز شده رایج دیگر نظیر آتورواستاتین و اریترومایسین و برخی از داروهای دیگر برهمکنش داشته باشد.
استروئیدها
گلوکوکورتیکوییدها به همان میزان NSAIDها مؤثر تشخیص داده شده‌اندو در صورت وجود موارد منع استفاده برایNSAIDها قابل استفاده می‌باشند. این عامل‌ها در صورت تزریق به داخل مفصل نیز به بهبود منجر می‌شوند؛ با این وجود، یک مورد استثناء عفونت مفصلی می‌باشد چرا که استروئیدها این بیماری را حادتر می‌کنند.
پگلوتیکاس
پگلوتیکاس (Krystexxa) در سال ۲۰۱۰ در ایالات متحده برای درمان نقرس تأیید شده است. این دارو برای ۳٪ از بیمارانی که تاب مصرف داروهای دیگر را ندارند یک گزینه به شمار می‌رود.[۴۱] پگلوتیکاس هر دو هفته یک بار به صورت یک تزریق درون‌وریدی استعمال میشود، و دیده شده است که در این گروه جمعیتی بیماران باعث کاهش سطوح اسید اوریک میشود.
پیشگیری
شماری از داروها برای پیشگیری از رخدادهای مجدد نقرس سودمندند، از جمله مهارکننده زانتین اکسیداز(شامل آلوپورینول و فبوکسوستات) و اوریکوزوریک‍ها (شامل پروبنسید و سولفین‌پیرازون). بنا بر دلایل نظری دال بر حادتر شدن حمله، تجویز این داروها معمولاً تا قبل از گذشت یک تا دو هفته پس از بهبود یک حمله حاد آغاز نمی‌شود، و اغلب برای سه تا شش ماه اول به صورت ترکیبی با یک NSAID و یا با یک کلشیسین مورد استفاده قرار می‌گیرند. تجویز این داروها معمولاً تا قبل از آنکه بیمار دو حمله نقرس داشته باشد توصیه نمی‌شوند، مگر آنکه تغییرات مفصلی ویرانگر، تیفوس، یا نارسایی کلیوی اورات حاضر باشد، چرا که تا این تاریخ این داروها مقرون‌به‌صرفه تشخیص داده نشده‌اند. اقدامات مقتضی جهت کاهش سطوح اورات باید افزایش داده شوند تا جایی که سطوح اسید اوریک سرمی به پایین‌تر از ۳۰۰–۳۶۰ µmol/l (۵٫۰-۶٫۰ mg/dl) برسد، و این اقدامات باید به صورت نامحدود ادامه یابند. اگر در زمان یک حمله، این داروها بطور دیرینه‌ای مورد استفاده قرار گرفته‌اند، توصیه میشود استفاده از آنها را ادامه ندهید. اگر امکان پایین آوردن سطوح اسید اوریک به پایین‌تر از ۶٫۰ mg/dl وجود ندارد و حملات تکرارشونده‌ای دیده میشود، بدین صورت تلقی میشود که بیماری نقرس موجود در برابر درمان مقاوم است. بطور کلی به نظر می‌رسد اثربخشی پروبنسید کمتر از آلوپورینول باشد.
نوعاً داروهای اوریکوزوریک در صورتی ترجیح داده می‌شوند که ترشح ناقص اسید اوریک، به صورتی که جمع‌آوری ۲۴-ساعته مایع ادرار به مقدار اسید اوریک کمتر از ۸۰۰ mg منجر شود، مشاهده گردد. با این وجود، در صورتی که بیمار دارای سابقه سنگ کلیه باشد تجویز این داروها توصیه نمی‌گردد. در یک ترشح مایع ادرار ۲۴-ساعته بیشتر از ۸۰۰ mg، که بیانگر تولید بیش از حد می‌باشد، تجویز یک مهارکننده زانتین اکسیداز ترجیح داده میشود.
مهارکننده‌های زانتین اکسیداز (شامل آلوپورینول و فبوکسوستات) تولید اسید اوریک را محدود می‌کنند، و درمان بلندمدت با آنها ایمن بوده و توسط بدن بیمار مورد پذیرش قرار می‌گیرد، و در بیماران مبتلا به نارسایی‌های کلیوی و سنگ اوره قابل استفاده است، گرچه آلوپورینول در تعداد کمی از بیماران حساسیت شدید بوجود آورده است. در چنین مواردی تجویز داروی جایگزین، یعنی فبوکسوستات، توصیه می‌گردد.